実施医・指導医・実施施設申請について

申請書類送付時のお願い

必ずお手元に申請書類一式のコピーを残してください。

書類に不備・不足がある場合は事務局よりメールにてご連絡いたしますので、お手元の該当書類をご確認ください。
※申請された書類の返送・返却は行っておりません。

申請書類締切

■ 申請書類

随時受け付けします。（月初～月末の事務局到着分を一区切りとします。）

■ 申請料

申請書類のご準備ができてからお振り込みください。

審査スケジュール

月末に締め切り、翌月に審査へお回しします。
審査結果は締切から1～2か月後のお知らせとなりますので、余裕をもってご申請ください。

例）【書類到着】9/1～9/30（9/30締切）【審査】10月【結果通知】10月下旬～11月末

申請書類に不備や不足があった場合は審査にお回しできません。事務局よりメールにてご連絡いたしますので必要な追加書類をお送りください。（追加書類のご準備にお時間がかかる場合は次回以降の審査となります）
申請書類は必ずご郵送ください。月末に事務局へ直接お持ち込みいただいても対応できません。

下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術の実施基準はこちら

申請書類

下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術実施基準における実施医、指導医、実施施設認定の申請書
下肢静脈瘤に対する血管内治療実施基準確認書（実施医基準）
申請料（1万円）振込明細書のコピー
研修プログラム参加証明書コピー（第1回以降いずれか）
20症例以上の下肢静脈瘤の診断治療記録要約コピー
「伏在静脈のストリッピング」「高位結紮術」「下肢静脈瘤に関する血管内治療」の手術所見コピー
術者として5例以上、または助手として10例以上
いずれか1つの術式であっても、2つあるいは3つの術式を組み合わせても可
5例以上の超音波検査所見コピー
下肢静脈瘤に対する血管内治療の適応遵守の誓約と委員会からの各種調査への協力（確認書への署名）

下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術実施基準における実施医、指導医、実施施設認定の申請書
下肢静脈瘤に対する血管内治療実施基準確認書（指導医基準）
申請料（1万円）振込明細書のコピー
以下いずれかの専門医証明書コピー
・日本脈管学会認定脈管専門医
・心臓血管外科専門医
・日本インターベンショナルラジオロジー学会専門医
・日本皮膚科学会専門医
・日本形成外科学会専門医
実施医認定後20例以上の血管内焼灼術の手術所見コピー
実施医認定証コピー
下肢静脈瘤に対する血管内治療の適応遵守の誓約と委員会からの各種調査への協力（確認書への署名）

下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術実施基準における実施医、指導医、実施施設認定の申請書
下肢静脈瘤に対する血管内治療実施基準確認書（実施施設基準）
申請料（1万円）振込明細書のコピー
以下いずれかの常勤医の専門医証明書コピー
・日本脈管学会認定脈管専門医
・心臓血管外科専門医
・日本インターベンショナルラジオロジー学会専門医
・日本皮膚科学会専門医
・日本形成外科学会専門医
常勤医または非常勤医の実施医認定証コピー
適切医療に関する院内掲示の確認書（署名済）

申込書類の記入方法

手術記録の提出では認められません。入院している場合には入院経過要約、外来診察のみの場合には一連の診察記録（初診から診断、治療まで）をご提出ください。

電子カルテの種類によっては、退院時要約が「診断治療記録要約」では全くないものがあります。一部の電子カルテの「退院時要約」のコピーでは、本申請に用いることができませんので、あらかじめご承知おきください。

★診断治療記録要約とは
病歴（現病歴・既往歴など）、診断、検査、経過、手術歴、術後経過の一部を含む内容であることが必要であり、診断治療記録要約では、申請者が一連の静脈瘤治療を行っていることを確認できることが重要になります。
書式の制限はありませんので、申請者が一連の静脈瘤治療を行い、申請者の氏名・治療や手術日など何らかの年月日が明記され記録に残してあるものであれば構いません。

1か2どちらかで提出してください。

「伏在静脈のストリッピング術」「高位結紮術」「下肢静脈瘤に対する血管内治療」の5例以上の手術所見の提出の中で術者欄に複数名記載されていることがありますが、筆頭術者であること。
10例以上の血管内焼灼術を当委員会認定の指導医のもと第一助手としておこなった場合は、その10例以上の経験をもって下肢静脈瘤に対する5例の血管内治療経験として認める。

※2の指導医のもと第一助手として申請される場合は、手術所見コピーを10例以上ご提出ください。
※「下肢静脈瘤に対する血管内治療」とは、カテーテルを使用した本幹硬化療法や二次性静脈瘤に対するステント留置術などに限られます。

申請者自身が検査を施行していること。（施行者・検査者の欄に記名があること）
※確認ができない場合は、委員会の判断により施設長の証明書をご提出いただく場合があります。
深部静脈の開存、または、深部静脈血栓の有無について記載があるもの。（所見の様式は不問）

診療録、手術、検査に関しては、主治医欄・術者欄に自筆でのサインか、電子版であれば本人の姓名（少なくとも姓）が記載されている書式としてください。
サマリー等の個人情報にあたる部分は消して委員会へご提出ください。

申請料振込先口座

郵便局からのお振込

口座記号番号：02260-6-134037

口座名：下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会
カシジョウミャクリュウケッカンナイチリョウジッシカンリイインカイ

その他金融機関からのお振込

銀行名：ゆうちょ銀行

店名・店番：二二九（ニニキユウ）店（229）

預金種目・番号：当座 0134037

口座名：下肢静脈瘤血管内治療実施管理委員会
カシジョウミャクリュウケッカンナイチリョウジッシカンリイインカイ

振込者名と通信欄（または振込者欄）に必ず「施設（シセツ）」「実施医（ジッシイ）」「指導医（シドウイ）」のいずれかをご記入下さい。
実施医、指導医、実施施設を一括でお振込みされる場合は、必ず内訳を記載した別途用紙（メモ）を申請書と同封してご送付下さい。通信欄には「一括（イッカツ）」とご記入下さい。