実施医・指導医・実施施設申請について

下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術の実施基準による実施医、指導医、実施施設申込書類の記入方法

[注意事項]

①20症例以上の下肢静脈瘤の診断治療記録要約コピーの提出につきまして

手術記録の提出では認められません。
入院している場合には入院経過要約、外来診察のみの場合には一連の診察記録(初診から診断、治療まで)をご提出ください。
電子カルテの種類によっては、退院時要約が「診断治療記録要約」では全くないものがあります。一部の電子カルテの「退院時要約」のコピーでは、本申請に用いることができませんので、あらかじめご承知おきください。

★診断治療記録要約とは、病歴(現病歴・既往歴など)、診断、検査、経過、手術歴、術後経過の一部を含む内容であることが必要であり、診断治療記録要約では、申請者が一連の静脈瘤治療を行っていることを確認できることが重要になります。(書式の制限はありませんので、申請者が一連の静脈瘤治療を行い、記録に残してあるものであれば構いません。)

②5例以上の超音波検査所見コピーの提出につきまして

  • 申請者自身が検査を施行していることが分かること(施行者欄の記名があること)
    ★書類上で申請者が検査を施行していることが確認ができない場合は、委員会の判断により施設長の証明書をご提出いただく場合がありますので、予めご了承ください。
  • 深部静脈の開存、または、深部静脈血栓の有無について記載があるもの(所見の様式は不問)

③5例以上の手術所見コピーにつきまして(以下1か2どちらかでご提出ください)

  • 静脈ストリッピング術、高位結紮術および下肢静脈瘤に対する血管内治療の5例以上の手術所見の提出の中で術者欄に複数名記載されていることがありますが、筆頭術者であること。
     
    もしくは
     
  • 10例以上の血管内焼灼術を当委員会認定の指導医のもと第一助手としておこなった場合は、その10例以上の経験をもって下肢静脈瘤に対する5例の血管内治療経験として認める。
  • 2の下肢静脈瘤に対する血管内治療として、血管内焼灼術を基礎経験として申請される場合は、指導医のもと第一助手としておこなった手術所見コピーを10例以上提出してください。 なお、血管内焼灼術での申請の場合、個別の件数カウント(2件で1件分など)は行わず、あくまで10例以上で5例の経験として認めることとなりますので、お間違えのないようご留意ください。
  • 「下肢静脈瘤に対する血管内治療」とは、カテーテルを使用した本幹硬化療法や二次性静脈瘤に対するステント留置術などに限られます。

④その他注意事項

  • 診療録、手術、検査に関しては、主治医欄・術者欄に自筆でのサインか、電子版であれば本人の姓名(少なくとも姓)が記載されている書式としてください。
  • サマリー等の個人情報にあたる部分は消して委員会へご提出ください。

★実施医・指導医・実施施設のいずれの申請の場合にも「下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術実施基準における実施医、指導医、実施施設認定の申請書」の提出が必要になります。必ず下記必要書類(番号順に並べてください)とあわせて、事務局へ郵送してください。

■実施医申請必要書類及び注意

  1. 申請書2種(下記よりダウンロードいただき、必ず該当する項目全てにチェックを入れてください。)
  2. 申請料(1万円)振込明細書のコピー
  3. 第1回〜第7回血管内レーザー焼灼術、第8回以降下肢静脈瘤血管内焼灼術の研修プログラム参加証明書コピー
  4. 20症例以上の下肢静脈瘤の診断治療記録要約コピー
  5. 「伏在静脈のストリッピング」、「高位結紮術」、「下肢静脈瘤に関する血管内治療」の術者として5例以上の手術所見コピー(いずれか1つの術式で5例であっても、2つあるいは3つの術式を組み合わせた5例であっても可。)
  6. 5例以上の超音波検査所見コピー

■指導医申請必要書類および注意

  1. 申請書2種(下記よりダウンロードいただき、必ず該当する項目全てにチェックを入れてください。)
  2. 申請料(1万円)振込明細書のコピー
  3. 専門医証明書コピー
    ①日本脈管学会認定脈管専門医 ②心臓血管外科専門医 ③日本インターベンショナルラジオロジー学会専門医 ④日本皮膚科学会専門医 あるいは⑤日本形成外科学会専門医
    ①~⑤のいずれかの専門医証明書のコピーをご提出ください。
  4. 20例以上の血管内焼灼術の手術所見コピー
  5. 実施医認定証コピー
     ※実施医認定証コピーをもって下記書類の提出が免除となっております。
      認定証コピーの提出が難しい場合は、下記書類もご提出ください。
      ・20症例以上の下肢静脈瘤の診断治療記録要約コピー
      ・「伏在静脈のストリッピング」、「高位結紮術」、
       「下肢静脈瘤に関する血管内治療」の術者として5例以上の手術所見コピー
      ・5例以上の超音波検査所見コピー

■実施施設申請必要書類及び注意

  1. 申請書2種(下記よりダウンロードいただき、必ず該当する項目全てにチェックを入れてください。)
  2. 申請料(2万円)振込明細書のコピー
  3. 専門医証明書コピー
    ①日本脈管学会認定脈管専門医 ②心臓血管外科専門医 ③日本インターベンショナルラジオロジー学会専門医 ④日本皮膚科学会専門医 あるいは⑤日本形成外科学会専門医
    ①~⑤のいずれかの専門医証明書のコピーをご提出ください。

申請費用振込先

郵便局からのお振込

口座記号番号
02260-6-134037
口座名称
下肢静脈瘤血管内焼灼術実施・管理委員会
カシジョウミャクリュウケッカンナイショウシャクジュツジッシ・カンリイインカイ

その他金融機関からのお振込

ゆうちょ銀行 店名(店番)229 当座 0134037

※重要※

  • 必ず振込者名と通信欄(または振込者欄)に「施設(シセツ)」、「実施医(ジッシイ)」「指導医(シドウイ)」いずれかをご記入下さい。
  • 実施医、指導医、実施施設を一括で振り込む際には、必ず内訳を記載した別途用紙(メモ)を申請書と同封してご送付下さい。通信欄には「一括(イッカツ)」とご記入下さい。

申請書締切・申請費用振込締切

受付期間:随時受け付け
(月初から月末に事務局必着までを一区切りとさせていただきます。)

審査スケジュール

月末に締め切り、翌月に審査におまわしします。
審査結果は締め切った後、1~2か月後のお知らせとなりますので、予めご了承ください。

例)8/12受付分 → 8/31締切 → 9月審査 →9月下旬~10月内に審査結果のご案内

※なお、書類に不備や不足があった場合には、審査におまわしできませんので、上記スケジュールより遅くなってしまいます。
ご申請いただく際には、ご確認の上送付いただきますようお願い申し上げます。

下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術の実施基準

こちらをご覧ください。

送付先・お問い合わせ

下肢静脈瘤血管内焼灼術実施・管理委員会事務局
〒163-0704 東京都新宿区西新宿2-7-1小田急第一生命ビル4F
公益財団法人 日本心臓財団内
E-mail:jevlt@jhf.or.jp

※お問い合わせは必ずE-mailでお願いします。